تعارض منافع، آفتی جدی در نظام سلامت
شمس/متن پيش رو در شبکه مطالعات سياستگذاري عمومي منتشر شده و انتشار آن به معني تاييد تمام يا بخشي از آن نيست شکل ساختار مالي موجود در نظام سلامت و به دنبال آن شيوهي دسترسي به خدمات موجب ايجاد چالشهايي در اين حوزه شده است که از جملهي آن ميتوان تعارض منافع در نظام سلامت را نام برد. سهيلا رجايي| تعارض منافع (conflict of interest) به شرايطي اطلاق ميشود که فرد يا افراد در مسئوليت و جايگاهي واجد اعتبار قرار داشته و از ديدگاه عموم جامعه فردي مورد اعتماد محسوب ميشود و از سوي ديگر خود داراي منافعي (فردي، گروهي) متفاوت و در تقابل و تعارض با جايگاه و مسئوليت خود است. به بيان ديگر قرار گرفتن فرد در شرايطي که ميان تعهدات و منافع شخصي وي تضاد ايجاد شود. به اين رخداد در علم مديريت، تعارض منافع گفته ميشود. تعارض منافع در نظام سلامت شکل ساختار مالي موجود در نظام سلامت و به دنبال آن شيوهي دسترسي به خدمات موجب ايجاد چالشهايي در اين حوزه شده است که از جملهي آن ميتوان تعارض منافع در نظام سلامت را نام برد. ظهور و بروز روابط مختلف اقتصادي به دنبال ساختار نظام مالي موجود در سيستم سلامت، سبب جلب توجه برخي از ذينفعان موجود در اين نظام گشته و تمايل آنها به کسب منافع و درآمدي بيشتر، خارج از چارچوبهاي حرفهاي و شغلي را افزايش دهد که سبب ايجاد چالشي آسيبزننده تحت عنوان تعارض منافع خواهد شد. نظام سلامت با توجه به جايگاه خاص و ويژهاي که دارد همواره در معرض بروز مشکلات و مسائل پيچيدهاي است که البته اين مشکلات و چالشها در تمامي نظامهاي سلامت دنيا با اشکال مختلف ظهور و بروز دارد زيرا نظام سلامت با مهمترين دارايي افراد يعني سلامتي در ارتباط است و به همين منظور از حساسيت بالايي برخوردار است. در واقع مردم به عنوان مهمترين بخش در نظام سلامت از سکانداران موجود در اين حوزه انتظار دارند که در مجموعه اقدامات حرفهاي خود، رضايت و سلامت بيماران که اصليترين حلقه در نظام سلامت هستند در اولويت برنامههاي حرفهاي خود قرار دهند. اين مهم نيازمند اجراي آموزشهايي مبتني بر اخلاق پزشکي و آداب حرفهاي در ميان ذينفعان موجود در نظام سلامت است. در واقع يکي از نگرانيهاي موجود براي افراد در نظام سلامت، اعمال و اجراي سياستهايي از جانب ذينفعان و سکانداران سلامت است که در آن توجهي به مهمترين حلقه نظام سلامت يعني مردم صورت نگرفته و اهداف اقتصادي و بعضا تجاري بر اهداف حرفهاي و اخلاقمدارانه پيشي گيرد و اجزاي نظام سلامت، به جاي رقابت بر سر ارائه مطلوب خدمات سلامتي و کسب رضايتمندي بيشتر از جانب مردم، اهدافي مبتني بر سودجوييهاي شخصي و گروهي را سرلوحه خدمات خود قرار دهند. بسترهاي زمينهساز تعارض منافع در نظام سلامت 1-ساختار نظام مالي موجود: اصليترين نظام پرداخت در حوزه سلامت ما، روش پرداخت به ازاي خدمت (fee for service) است که طبق شواهد، اين روش اقتصادي سبب افزايش هزينه هاي سلامت شده و با اين روش نميتوان مديريتي معقول بر هزينهها داشت. در واقع درصد بزرگي از هزينههاي سلامت را مردم (private payment) پرداخت مي کنند. در کشورهاي ديگر اگرچه ممکن است درصد پرداخت مردم زياد باشد ولي درصد زيادي از اين مقدار پرداختي بصورت حق بيمه (credit payment) داده شده و پرداخت مستقيم (direct payment) در هنگام دريافت خدمت حدود 10 تا 20٪ است. ولي در کشور ما 40 تا 50٪ هزينهها توسط مردم پرداخت ميشود که بخش عمدهاي از آن بصورت پرداخت مستقيم هنگام دريافت خدمت صورت ميپذيرد. همين شيوه نظام مالي سبب ايجاد هزينههاي کمرشکن بر مردم حين خريد خدمات ميشود و به دنبال آن امکان مديريت صحيح هزينهها رخ نميدهد. هنگامي که مديريت صحيحي بر هزينهها وجود نداشته باشد و نظام تعرفهگذاري مشخصي تبيين نشده باشد ميتواند زمينهساز ايجاد چالشهايي در بستر نظام سلامت گردد. تعارض منافع فردي و گروهي با تعهدات کاري و حرفه اي يکي از اصليترين بسترهاي ايجاد فساد در حوزه هاي مديريتي کشور است. 2-عدم وجود شفافيت در نظام سلامت: در بند 10 از سياستهاي ابلاغي از جانب مقام معظم رهبري بر شفاف سازي قانونمند درآمدها، هزينه ها و فعاليت ها تاکيد شده است. يکي از مهم ترين معضلات موجود در نظام سلامت کشور، عدم وجود شفافيت در اطلاعات، عملکردها و برنامه هاي موجود در اين حوزه است. در واقع سياست هاي مبتني بر عدم شفافيت زمينه ساز بروز و ظهور چالش ها و آفت هايي مخرب بر نظام سلامت از جمله تعارض منافع مي گردد. در واقع اولين گام در نظام سلامت کشور ما اين است که از شفاهي بودن عبور کرده و کتبي شويم و هر آن چيزي را که رخ ميدهد انتشار دهيم. 3- وجود معضل دوشغله بودن (dual practice) در نظام سلامت: يکي از مهمترين معضلات موجود در نظام سلامت دوشغله بودن اعضاي خدمات رسان در نظام سلامت است. در واقع زماني که حرفهمندان در اين حوزه هم در بخش دولتي و هم در بخش خصوصي فعاليت مي کنند زمينه را براي ايجاد چالش تعارض منافع در حوزه سلامت فراهم مي نمايند. به بيان ديگر حرفه مندان به عنوان کارگزار در بخش دولتي با هزينههاي کارفرما که همان بيمارستان هاي دولتي هستند، اهداف موجود در بخش خصوصي خود را دنبال مي کنند که خود از مصادق عيني تعارض منافع در نظام سلامت است. 4-عدم وجود نظام يکپارچه اطلاعات در حوزه سلامت: يکي از اصليترين معضلات موجود در نظام سلامت، عدم وجود يک نظام يکپارچه اطلاعات است.در واقع مشکلي که هم اکنون در نظام سلامت وجود دارد اين است که نظام سلامت ما به لحاظ مديريتي يک نظام يکپارچه محسوب نشده و فاقد «تداوم مراقبت» (continuity of care) است. در واقع در نظام کنوني ما، يک بيمار، ظاهر شده خدمتي را دريافت کرده و سپس محو ميشود و مجددا در جاي ديگر ظاهر شده و خدمتي ديگر را دريافت مي کند و هيچ گونه پايش و نظارت بر روند اجراي کار، خدمات ارائه شده و هزينه هاي پرداخت شده وجود ندارد. اين عدم وجود يکپارچگي آسيبهاي فراواني را به دنبال دارد يکي از مهمترين آسيبهاي ايجادشده، عدم کنترل مراکز خدماترسان و دريافتکننده خدمت از لحاظ هزينهها و منابع است که ميتواند سبب اتلاف زيادي از منابع گشته و همچنين زمينهي سوءاستفاده در ارائه انواع خدمات را فراهم آورد. در واقع ممکن است به دليل عدم پايش توسط مراکز کنترل گر بيمار عليرغم عدم نياز مجبور به انجام آزمايش ها و دريافت خدماتي شود که بارها انجام داده است تا بدين منظور اهداف اقتصادي و تجاري برخي از حرفهمندان و ذينفعان در اين حوزه را تامين نمايد و سبب کند شدن روند تشخيص و درمان گردد. به اين ترتيب به بخش خصوصي (مردم) که پرداختکننده اصلي نظام سلامت هستند هزينههاي غيرضروري تحميل ميشود و اين امر سبب اتلاف منابع داخلي در اين حوزه خواهد شد تا منافع ذينفعان نظام سلامت تامين گردد. راهکارهاي سياستي تعارض منافع به خودي خود برابر با فساد نمي باشد اما تجربيات نشان داده اند که درگيري فردي يا گروهي ميان منافع شخصي و منافع حرفه اي مي تواند زمينهساز بروز فساد و خروج از چارچوبهاي اخلاق حرفهاي گردد. يقينا التزام به قانون تمام واحدهاي مديريتي و قانونگذار در اين حوزه يکي از اصليترين راهکارهاي مقابله با تعارض منافع است اما مي توان با کاربست ساختارهايي منطبق بر انتفاع عمومي، اخلاق و آداب حرفهاي و مطابق با شيوههاي نوين مديريتي در جهت بهبود اين چالش تلاش نمود. برخي از راهکارها عبارتند از: الف. ايجاد چارچوبهاي کنترلي از طريق ايجاد بخشنامه در وزارت بهداشت: يکي ديگر از راه هاي مقابله با تعارض منافع در نظام سلامت ايجاد مکانيزم هاي کنترلي در درون وزارت بهداشت از طريق ايجاد بخشنامه هايي با هدف مقابله با سوءاستفاده ذينفعان در اين حوزه مي باشد. ب. اجراي پرونده الکترونيک سلامت: يکي از مهمترين اقدامات وزارت بهداشت براي کنترل هزينهها و مقابله با فسادهاي احتمالي، ايجاد پرونده الکترونيک سلامت است. در اين پرونده تمامي اطلاعات مربوط به اقدامات تشخيصي، دارويي و درماني هر فرد ثبت شده و تحت کنترل خواهد بود. با اين روش مي توان خدمات ارائه شده به جامعه تحت پوشش و همچنين عملکرد حرفه مندان در اين حوزه را مورد بررسي قرار داده و از اتلاف منابع و همچنين ايجاد زمينه هاي سوء استفاده از افراد در نظام سلامت جلوگيري شود. در واقع با ايجاد پرونده الکترونيک در نظام سلامت مي توان زمينه لازم براي ايجاد يک نظام سلامت يکپارچه را فراهم کرده که ايجاد يک پايگاه اطلاعاتي پويا را به دنبال خواهد داشت. ج. طراحي سامانه ملي نظام سلامت: مي توان با طراحي سامانه اي ملي تمامي اطلاعات مربوط به سرمايه گذاران و ذينفعان موجود در نظام سلامت، گزارشي از عملکردها و برنامه ها، ميزان واقعي درآمدها و هزينه هاي موجود در صندوق هاي بيمه اي و سرمايه گذاري هاي انجام شده در اين حوزه را در اختيار کاربران قرار داد. در اين سامانه براي هر فرد تحت پوشش، پرونده ي الکترونيک سلامت در نظر گرفته مي شود که وزارت بهداشت با مراجعه به پرونده هاي سلامت مي تواند مديريتي اصولي بر تقاضا و همچنين عرضه خدمات از سوي نهادهاي خدمات رسان داشته باشد. همچنين اطلاعات و نحوه عملکرد تمامي حرفه مندان در اين حوزه نيز در اين سامانه ملي ثبت شده و در واقع تمامي ذينفعان اين حوزه مورد ارزيابي و پايش از جانب مردم و سکان داران سلامت قرار مي گيرند. با طراحي اين سامانه گام هاي عملي براي رسيدن به شفافيت اطلاعات و اقدامات محقق گشته و مادامي که اطلاعات و اقدامات انجام گرفته با صراحت و شفافيت بيان شوند و هر فرد در نظام سلامت داراي پرونده اي مشخص و جامع باشد، امکان مديريت و کنترل هرچه بيشتر در جهت کاهش بروز چالش هايي همچون تعارض منافع ميسر مي گردد. اين سامانه بر چند محور اساسي طراحي خواهد شد: 1) تفکيک شفاف صندوقهاي بيمه اي و ميزان سرمايه گذاري ها در هر صندوق و همچنين گزارشي از ليست خدمات ارائه شده به جامعه تحت پوشش. 2) محوريت جذب سرمايه و ايجاد سياست هاي سرمايه گذاري هاي راهبردي در حوزه سلامت با هدف توسعه گردش اقتصادي و درآمدزايي از طريق صنعت بيمه. 3) شفافيت اطلاعات و يکتا نمودن پايگاه دادهها در حوزه سلامت به منظور افزايش اعتمادزايي و ايجاد بانک اطلاعاتي مطمئن به منظور تسهيل در تصميم گيري. 4) ايجاد رويکرد برونسپاري نظارتي با هدف مشارکت مردم در نظام سلامت خود. با شعار هر ايراني، حافظ نظام سلامت. 5) حفظ مسئوليت نظارتي وزارت بهداشت و درمان و تولي گري در اين سامانه. 6) ايجاد پرونده الکترونيک مشخص براي هر بيمار و جلوگيري از هدررفت مواد و تجهيزات در نظام سلامت.