تحلیل ها. برگزیده2020-05-19T22:58:00+04:30 (۲۲:۵۸) ۱۳۹۹/۰۲/۳۰
شرق
سقوط هواپیمای آسمان؛ انگشت اتهام به سوی مدیران ارشد صنعت هوایی
سایز متن
الف الف
لینک کوتاه در کلیبرد کپی شد!http://akhr.ir/6374124
۲۸.۷K
۴
شرق/ متن پيش رو در شرق منتشر شده و انتشار آن در آخرين خبر به معناي تاييد تمام يا بخشي از آن نيست
گزارش کميسيون اصل 90 مجلس درباره سقوط هواپيماي تهران – ياسوج در 29 بهمن 1396، روز گذشته در صحن علني مجلس قرائت شد. اين گزارش حاکي از آن است که علت اصلي بروز اين سانحه، يخزدگي هواپيماست و زنجيرهاي از تخلفات در شرکت هواپيمايي آسمان، سازمان هواپيمايي کشوري و شرکت فرودگاهها موجب اين حادثه شده و سهم کروي پروازي در بروز سانحه ناچيز بوده است. اين در حالي است که در همان روزهاي نخستين سانحه، کميسيون بررسي سانحه که نهادي زيرمجموعه سازمان هواپيمايي کشوري است، به صورت مداوم بر «اشتباه خلبان» تأکيد ميکرد. اين سانحه که هنوز دادگاه آن در جريان است، ابعاد پيچيدهاي دارد که ميتواند فقط يک تصوير کلي از سوانح ديگر در اين صنعت باشد. در اينجا نگاهي کلي به اين گزارش خواهيم داشت و مرور خواهيم کرد که چه افرادي بهعنوان مديران مجموعههاي اشارهشده در گزارش، خطا کردهاند و آيا اين اتفاق، يک رخداد است يا بيماري مزمن بيتوجهي به ايمني در مجموعه صنعت هوايي کشور با مديريت سازمان هواپيمايي کشوري.
نرخ سوانح هوايي در ايران، بالاتر از ميانگين جهاني است
در گزارشي که از سوي بهرام پارسايي، سخنگوي کميسيون اصل 90 مجلس شوراي اسلامي، قرائت شد، آمده: «پس از سانحه سقوط هواپيماي «ايتيآر» شرکت هواپيمايي آسمان در نزديکي شهر ياسوج در تاريخ ۲۹/۱۱/۱۳۹۶ و پس از شکايت جمعي از خانوادههاي داغدار قربانيان اين حادثه، پروندهاي در اين کميسيون تشکيل شد. بررسيهاي اوليه نشان داد که نرخ سوانح هوايي در کشور ما بالاتر از ميانگين جهاني است. اين موضوع کميسيون را در بررسي و توجه به عوامل ريشهاي آن مصممتر کرد».
در بخشي از اين گزارش آمده: «بررسي سوانح و حوادث هوايي غيرنظامي تابع قوانين و مقررات موضوعه کشور و مقررات و تعهدات بينالمللي است؛ اما با وجود تأکيد الزامات بينالمللي بر «نهاد مستقل بررسي سانحه»، در ايران بررسي سوانح هوايي از سوي «دفتر بررسي سوانح و حوادث سازمان هواپيمايي کشوري» انجام ميگيرد که نهاد مستقلي نيست. دوم آنکه در سالهاي گذشته به منظور ايجاد اخلال در بررسي ديگر نهادها ازجمله مرجع قضائي، مجلس شوراي اسلامي و... اينچنين وانمود شده است که مرجع انحصاري بررسي سوانح هوايي، سازمان هواپيمايي کشوري است و نهادهاي ديگر بايد نظر آن مرجع را بپذيرند». نکته جالب آنکه در اين گزارش آمده: «براساس تصويبنامه مورخ ۲۴/۳/۱۳۹۱، ترجمه ضميمه شماره ۱۳ پيمان به تصويب هيئت وزيران رسيده؛ ولي به دلايل نامعلومي اين ترجمه در اختيار عموم نبوده و در سايت سازمان هواپيمايي کشوري در دسترس قرار نگرفته است».
پاسخهاي ناقص و گمراهکننده دفتر بررسي سانحه
در بخشي از گزارش ارائهشده آمده: «سازمان هواپيمايي کشوري و شرکت فرودگاهها برخلاف قانون نحوه اجراي اصل نودم (۹۰) قانون اساسي به تعدادي از سؤالات اين کميسيون پاسخ نداده، مدارک درخواستي را ارائه نداده و در مواردي نيز پاسخهاي بيارتباط يا ناقص ارائه شده است. در جلسات برگزارشده با گروه بررسي سانحه سازمان هواپيمايي کشوري، پاسخ قانعکننده و علمي به سؤالات کارشناسي درباره سانحه و اشکالات مطروحه درباره گزارش صادره آن دفتر ازجمله اينکه به چه دليلي خلبان مقصر اعلام شده، ارائه نشد».
زنجيره تخلفات موجب سقوط هواپيماي ياسوج شد
همچنين براساس گزارش قرائتشده: «سازمان بازرسي کل کشور در پاسخ به استعلام اين کميسيون درباره وضعيت وارسي پرواز دستگاههاي کمکناوبري فرودگاه ياسوج به تشريح مشکلات و ايرادات قانوني مربوط به واگذاري وارسي پرواز به شرکت فرودگاهها و نبود نظارت عاليه سازمان هواپيمايي کشوري، اجرانکردن دستورالعملي را که ۱۰ نفر از متخصصان امر با بيش از ۲۰ سال سابقه فعاليت با هواپيماي فلايتچک تهيه کردهاند، پرداخته و در نهايت عملياتينبودن دستگاه DME فرودگاه ياسوج در روز سانحه و نبود مدارکي دال بر وارسي پروازي اين دستگاه کمکناوبري را اعلام ميکند. در بخش ديگري از نامه يادشده به افزايش زمان وارسي پروازي دستگاه کمکناوبريNDB از يک سال به دو سال برخلاف توصيههاي مندرج در اسناد ايکائو اشاره شده و عنوان شده براساس توصيههاي اسناد ايکائو اين دستگاه بايد در تاريخ ۲۶ مهر ۱۳۹۶ (چهار ماه قبل از سانحه) مورد وارسي پرواز قرار ميگرفت که اين مهم انجام نشده و بدون هيچ توجيه علمي سازمان هواپيمايي کشوري با تغيير دستورالعمل شماره ۴۴۱۰، زمان بين دو وارسي پروازي را به دو سال افزايش داده است.
سازمان هواپيمايي کشوري و دفتر بررسي سانحه آن سازمان، مدارک و اسناد درخواستي را خصوصا در ارتباط با اطلاعات جعبهسياه بهصورت ناقص در اختيار کميسيون قرار داده و در مواردي اطلاعات و اسناد غيرمرتبط را براي کميسيون ارسال کردند. اين در حالي است که اين اطلاعات بهطور کامل به همراه اطلاعات بيش از شش ماه پروازهاي قبل از سانحه توسط دفتر بررسي سانحه در اختيار کشور خارجي (فرانسه) قرار گرفته بود. در جلسه مشترک کميسيون اصل۹۰ با بازپرس محترم شعبه ۱۳ بازپرسي، پس از تبادل اطلاعات در ارتباط با عدم استقلال دفتر بررسي سانحه، اين نتيجه حاصل شد که نهتنها اعضاي گروههاي 11گانه بررسي سانحه در نگارش گزارشهاي آن دفتر درخصوص سانحه ياسوج دخالت نداشتهاند، بلکه يا از وجود چنين گزارشهايي بياطلاع بودند يا اينکه محتواي آن را تأييد نکرده و آن را مغاير با گزارش گروه مربوطه اعلام کردهاند. موضوع ديگري که در بررسيهاي اين کميسيون مشخص شد، يکي از مديران قبلي شرکت آسمان در حکمي از سوي مديرکل دفتر بررسي سانحه بهعنوان مشاور گروه بررسي سانحه ياسوج انتخاب شده بودند و عجيب اينکه هر دو شبيهسازي پرواز سانحه ياسوج بدون حضور حتي يک خلبان از گروه عمليات (يکي از گروههاي 11گانه بررسي سانحه) در خارج از کشور توسط نامبرده انجام شده است».
و در نهايت در تحليل ارائهشده از سوي کميسيون آمده: «بررسيها نشان ميدهد زنجيرهاي از تخلفات در شرکت هواپيمايي آسمان، سازمان هواپيمايي کشوري و شرکت فرودگاهها باعث بروز اين سانحه شده است و سهم کروي پروازي در بروز سانحه ناچيز بوده است. بررسيهاي دقيق کارشناسي که توسط جمعي از خلبانان و مهندسين کشور و برخي از خلباناني که در حال حاضر در شرکتهاي معتبر داخلي و همچنين خارج از کشور در حال پرواز هستند انجام گرفت نشان ميدهد هواپيماي ATRشرکت آسمان به علامت ثبت EP-ATS در نزديکي شهر ياسوج دچار يخزدگي شده و سقوط کرده است. عدم تجهيز اين هواپيما به سامانه تشخيص يخزدگي مبتني بر پايش کارايي (Performance) موسوم به APM، باعث شده کروي پروازي بهموقع از بروز يخزدگي مطلع نشوند و نتوانند از شرايط يخزدگي فرار کنند».
چرا ATR تطهير شد و خلبان مقصر؟
اين گزارش به نقص موجود در هواپيماي ATR نيز اشاره کرده و نوشته: «اصولا هواپيماي ATR در مقايسه با هواپيماهاي مشابه در برابر پديده يخزدگي ضعيف بوده و قبل از سانحه ياسوج، سه سانحه مرگبار مرتبط با يخزدگي را در کارنامه خود ثبت نموده است. همچنين تاکنون دهها مورد حوادث جدي مرتبط با يخزدگي ديگر، براي اين نوع هواپيما رخ داده که فهرست تعدادي از آنها در پرونده موجود است».
نکته مورد اشاره را به شکلي ديگر کارشناسان مورد تأکيد قرار داده بودند. مطابق تحليلي که پيشتر بابک بنان در گفتوگو با «شرق» ارائه داده بود: «موقعي که هواپيما دچار سانحه شد، در وسط کوران برجام بوديم. يکسري هواپيما از کارخانه ATR تحويل گرفته و منتظر باقي آن بوديم. سانحهاي رخ داد و در همان ايراني که کارخانه ATR به آن هواپيما فروخته بود، يک ATR زمين خورد. سهام کارخانه ATR ريزش ميکند. عموم جامعه گفتند همان هواپيمايي برجامي که ميگويند هواپيماي خوبي است، زمين خورد. حالا فرق است بين اين دو هواپيما، هواپيماي ATR هما زمين تا آسمان با هواپيماي ATR آسمان فرق ميکند. ATR هما کاملا دگرگون شده، موتورهايش قويتر و تجهيزاتش پيشرفتهتر شده و تمام امريههاي اصلاحي روي آن انجام شده است، اما مردم متوجه اين تفاوتهاي فني نميشوند. متشنج شد. اين وسط مجبور شدند اين هواپيما را تطهير کنند و بگويند هواپيما اشکالي ندارد تا افکار عمومي آرام شود و بتوانند هواپيماهاي برجامي را که ATR است، وارد کشور کنند. در اين ميان، خانم فرزانه شرفبافي را کارشناس کرديم تا حکميت کند. فردي که مديرعامل هواپيمايي جمهوري اسلامي ايران است؛ همان ايرلايني که خريدار هواپيماي ATR است. اين خانم از نتايج اين سانحه ميتواند سود يا ضرر کند. فرانسه هم اين وسط منتفع بود. قرارداد سنگيني با ايران بسته بود و بايد هواپيمايش را تبرئه ميکرد».
قصور «آسمان» و «سازمان هواپيمايي کشوري»
در ادامه گزارش کميسيون اصل 90 آمده: «سوءمديريت و عدم توان مديريتي شرکت آسمان و سازمان هواپيمايي کشوري مشهود است، زيرا آنها حتي از فرصت برجام به نحو مطلوب براي حل اين مشکل استفاده نکرده و به مکاتبات قبلي و در سطوح پايين مديريتي اکتفا کردهاند. سازمان هواپيمايي کشوري درخصوص رفع اين مشکل هيچگونه مکاتبهاي با هواپيمايي کشوري فرانسه انجام نداده و به نحو اثربخشي از طريق وزارت امور خارجه جهت بهرهگيري از فرصت برجام استفاده نکرده است.
هواپيماي سانحهديده شرکت آسمان در ياسوج از سال ۲۰۱۱ تا سال ۲۰۱۷ ميلادي زمينگير بوده و بهعنوان انبار قطعات براي ساير هواپيماها مورد استفاده قرار ميگرفته است. شرکت آسمان در اوايل سال ۱۳۹۶ تصميم به بازگرداندن اين هواپيما به خط پرواز ميگيرد. شرکت آسمان نبايد امريه صلاحيت پروازي به شماره AD ۲۰۰۹-۰۱۷۰ را روي هواپيماي مذکور اعمال ميکرد. از طرف ديگر در بخش اظهارنامه برگه تقاضاي گواهينامههاي قابليت پرواز (C.of.A) و گواهينامه بازنگري صلاحيت پروازي (فرم ۱۲۶) که به امضاي مديران ارشد فني شرکت آسمان رسيده، اظهار شده است که همه امريههاي صلاحيت پروازي مربوطه اين هواپيما انجام شده و امريه انجامنشدهاي وجود ندارد. شرکت آسمان با ارائه گزارش و اظهارات غيرواقعي تلاش کرده است که عدم تجهيز هواپيما به سامانه هشدار يخزدگي مبتني بر پايش کارآيي (APM) را کتمان کند. نکته قابل تأمل اينکه گواهينامه قابليت پرواز (C.of.A) و گواهينامه تداوم صلاحيت پروازي بدون بررسي کارشناسي توسط سازمان هواپيمايي کشوري نيز صادر شده است».
مديران ارشد سازمان هواپيمايي و آسمان پاسخ دهند
به گزارش «شرق»، در اين رابطه در گزارش 413 صفحهاي قوه قضائيه بررسي سانحه بر اين نکته تأکيد شده که بخش مهندسي شرکت هواپيمايي آسمان، هشدارهاي لازم را به مديران داده است که اين امريه بايد دريافت شود، اما در سطوح مديران مياني و ارشد، جلوي آن گرفته شده است. علاوه بر آن، بازرسان سازمان هواپيمايي نيز پس از آنکه اين هواپيما بعد هفت سال زمينگيري دوباره سر خط آمده بود، از اين ايراد اساسي چشمپوشي کردهاند.
چه کسي مقصر است؟
به گزارش «شرق»، امريه اصلاحي کارخانه ATR در سال ۲۰۰۹ اجباري شده و اين شرکت به تمام اپراتورهاي خود اعلام کرده بود که بايد آن تغيير مشخص روي بدنه هواپيما اعمال شود. مدير شرکت هواپيمايي آسمان در سال ۲۰۰۹، رئيس کنوني سازمان هواپيمايي کشوري است. در نتيجه مديريت وقت شرکت هواپيمايي آسمان در زمان وقوع سانحه، تنها کسي نيست که در اين رابطه مقصر شناخته ميشود، بلکه زمان دريافت امريه مورد نظر، علي عابدزاده، رئيس کنوني سازمان هواپيمايي کشوري، مديرعامل شرکت هواپيمايي آسمان بوده و احتمالا دليل همراهي پس از سانحه بين اين سازمان و شرکت هواپيمايي آسمان، به دليل احتمال محرزشدن زمان تخلف از سوي نهادهاي نظارتي بوده است.
مديرعامل وقت شرکت هواپيمايي آسمان پس از وقوع اين حادثه گفته بود: «من به کارخانه ATR اعلام کردم اين تجهيزات را به ما بدهيد، گفتند به دليل تحريم نميدهيم». اين هواپيماي سانحهديده حدود هفت سال استفاده نميشد. بعد از هفت سال بخش مهندسي و تعميرات شرکت هواپيمايي آسمان اين هواپيما را احيا کرده و استفاده ميکند. در واقع چند ماه قبل از بروز اين سانحه، اين هواپيما سر خط آمده بود. در نتيجه از چند ماه قبلتر، هواپيما زير چکهاي سنگين رفته و بر ضرورت امريه اصلاحي تأکيد شده بود. آن زمان يعني در سال 1396، نزديک به دو سال از برجام گذشته بود و ايران در حال خريد هواپيماي ATR از فرانسه بود. منطقي نيست که پذيرفته شود ايران امکان خريد هواپيماي کامل را دارد، اما ATR از فروش قطعه مورد نظر، خودداري ميکند!
ضرورت تشکيل يک نهاد مستقل بررسي سانحه در کشور
در پايان اين گزارش نکات بسيار قابل تأملي پيشنهاد شده است: «ضرورت دارد نهاد مستقل بررسي سانحه در کشور تشکيل و بررسي سوانح هوايي از سازمان هواپيمايي کشوري منفک و به اين نهاد مستقل واگذار شود. پيشنهاد ميشود اين نهاد مشابه کشورهاي پيشرفته مستقل از دولت با تشکيلاتي شبيه به ديوان محاسبات کل کشور و براي بررسي سوانح مختلف هوايي، ريلي، دريايي و جادهاي تشکيل شود. به منظور حفظ و ارتقاي ايمني و حفظ استقلال کامل نهاد مذکور، بررسيهاي قضائي و اداري مطابق الزامات بينالمللي ضميمه شماره ۱۳ پيمان شيکاگو مستقل از نهاد بررسي سانحه انجام شود و قوانين موضوعه متناسب با آن، اصلاح يا تکميل شود. از رياست محترم قوه قضائيه درخواست ميشود تمامي پروندههاي مرتبط با سوانح هوايي که در دستگاه قضائي مشمول مرور زمان يا اطاله دادرسي شده است بهسرعت فعال و خارج از نوبت رسيدگي و با افرادي که باعث خروج اين پروندهها از روند بررسي شدهاند برخورد شود و در مواردي (مديراني که) در بيش از يک پرونده متهم هستند تا تعيين تکليف پروندههاي آنها بهمنظور جلوگيري از بروز سوانح بعدي، از پستهاي مديريت کنار گذاشته شوند».
#باهم_شکستش_ميدهيم
ما را در کانال «آخرين خبر» دنبال کنيد