فرهيختگان/متن پيش رو در فرهيختگان منتشر شده و بازنشر آن در آخرين خبر به معناي تاييدش نيست

رقم کل هزينه‌کرد خانوارهاي شهري براي بهداشت و درمان طي سال گذشته حدود 170 هزار و 207 ميليارد تومان و براي خانوارهاي روستايي نيز با در نظر گرفتن 7 ميليون و 771 هزار خانوار، اين رقم 19 هزار و 572 ميليارد تومان خواهد شد. درمجموع مي‌توان گفت 29 ميليون و 673 هزار خانوار کشور(طبق آمارهاي پايگاه اطلاعات ايرانيان وزارت رفاه) در سال گذشته حدود 189 هزار و 779 ميليارد تومان براي بهداشت و درمان هزينه کرده‌اند.


 مهدي عبداللهي/ سالانه حدود 2 ميليون ايراني با هزينه‌هاي کمرشکن درمان به زيرخط فقر مي‌روند؛ ايراني‌ها در سال 1399 حدود 190 هزار ميليارد تومان براي بهداشت و درمان و بيمه هزينه کرده‌اند؛ سهم پرداختي هزينه‌هاي درمان از جيب ايراني‌ها 35.8 درصد است. اين ميزان از پرداختي خانوارهاي 104 کشور بيشتر است. اينها تنها بخشي از مصائب بهداشت و درمان در ايران است. اما نکته قابل تامل اينکه، طي سال‌هاي 1393 تا 1399 که طرح تحول سلامت با هزينه‌هاي قابل توجه و دقيقا با سه رويکرد حفاظت مالي از مردم، ايجاد عدالت در دسترسي به خدمات سلامت و نيز ارتقاي کيفيت خدمات اجرا مي‌شود؛ سهم بهداشت و درمان از هزينه‌هاي خانوارهاي ايراني حدود يک درصد افزايش يافته است و درحال حاضر 10 درصد از هزينه‌هاي سبد هزينه‌اي خانوارهاي ايراني صرف بهداشت و درمان مي‌شود؛ رقمي که در اغلب کشورها بين 4 تا 6 درصد از هزينه خانوار را شامل مي‌شوند. کارشناسان در پاسخ به اين سوال که چرا به‌رغم اجراي طرح تحول سلامت در کشور، هزينه‌هاي درماني افزايش يافته، معتقدند طولاني شدن فرآيند درمان، نبود الگوي بهينه درماني مکتوب، تعارض منافع در بخش‌هاي مختلف دارو، درمان و فروش تجهيزات و لوازم پزشکي، در مرکزيت قرار گرفتن بخش درمان و کم‌توجهي به بخش پيشگيري و نبود دستورالعمل‌هاي مکتوب در زمينه مراقبت شخصي در کشور و نظارت ناکافي در روابط بيمه‌ها و مراکز درماني ازجمله مواردي است که موجب افزايش هزينه‌هاي درماني در کشور شده است.

هزينه 190 هزار ميليارد توماني ايراني‌ها

براساس گزارش هزينه و درآمد مرکز آمار ايران، در سال 1399 هر خانوار شهري ايراني به‌طور ميانگين 62 ميليون و 139 هزار تومان هزينه کرده است که از اين ميزان، 6 ميليون و 62 هزار تومان آن معادل9.8 درصد از کل هزينه‌هاي سبد هزينه‌اي خانوار، مربوط به هزينه‌هاي بهداشت و درمان است. در روستاها نيز خانوارهاي روستايي از هزينه‌کرد 34 ميليون و 68 هزار توماني خود، 3 ميليون و 229 هزار تومان يا معادل 9.5 درصد از کل هزينه‌هاي سبد هزينه‌اي را براي درمان و بهداشت هزينه کرده‌اند. براين اساس با در نظر گرفتن 21 ميليون و 902 هزار خانوار شهري، رقم کل هزينه‌کرد خانوارهاي شهري براي بهداشت و درمان طي سال گذشته حدود 170 هزار و 207 ميليارد تومان و براي خانوارهاي روستايي نيز با در نظر گرفتن 7 ميليون و 771 هزار خانوار، اين رقم 19 هزار و 572 ميليارد تومان خواهد شد. درمجموع مي‌توان گفت 29 ميليون و 673 هزار خانوار کشور(طبق آمارهاي پايگاه اطلاعات ايرانيان وزارت رفاه) در سال گذشته حدود 189 هزار و 779 ميليارد تومان براي بهداشت و درمان هزينه کرده‌اند. براي درک درشتي اين رقم کافي است بدانيم اين ميزان معادل بيش از 33 درصد بودجه 571 هزار ميليارد توماني عمومي کشور در سال 1399 است.

افزايش هزينه‌ها با طرح تحول سلامت!

يکي از موارد قابل تامل در بخش بهداشت و درمان کشور، افزايش هزينه‌هاي بهداشت و درمان مردم پس از اجراي طرح تحول سلامت است. براين اساس گرچه برنامه تحول سلامت پس از يک مرحله مطالعاتي6  ماهه، از ارديبهشت‌ماه ۱۳۹۳ با سه رويکرد حفاظت مالي از مردم، ايجاد عدالت در دسترسي به خدمات سلامت و نيز ارتقاي کيفيت خدمات اجرا مي‌شود اما طي اين مدت سهم هزينه‌هاي بهداشت و درمان از کل هزينه‌هاي سالانه خانوارهاي ايراني چه در بخش شهري و چه در بخش روستايي افزايشي بوده است. آن‌طور که در جدول قابل مشاهده است، در سال 1390 از کل هزينه‌هاي خانوارهاي شهري ايران، حدود 8.7 درصد آن مربوط به هزينه‌هاي بهداشت و درمان بوده است. اين ميزان تا سال 1392 به 9.2 درصد و تا پايان سال 1393 به 9.5 درصد رسيده است. اين ميزان در سال‌هاي 13997 و 1398 به ترتيب 10.9 و 10.5 درصد بوده و در سال 1399 نيز طبق ادعاي مرکز آمار ايران، 9.8درصد است. در روستاها نيز طي سال 1390 هزينه‌هاي بهداشت و درمان سهم8.1 درصدي در کل سبد هزينه‌اي خانوار داشته که اين ميزان تا سال 1392 به 8.4 درصد، تا پايان سال 1393 به 8.5 درصد، در سال‌هاي 1397 و 1398 به ترتيب 11.2 و 10.1درصد و در سال 1399 نيز طبق ادعاي مرکز آمار ايران حدود 9.5 درصد بوده است.

پرداختي بيمار در 100 کشور کمتر از ايران

اگر وضعيت فقر بهداشتي را با دو شاخص دسترسي به سيستم سلامت و بهره‌مندي از سيستم سلامت دسته‌بندي کنيم، شاخص دسترسي از طريق مواردي همچون سرانه پزشک، تخت بيمارستاني و مانند آن قابل اندازه‌گيري است. طبق آمارهاي وزارت رفاه، دسترسي به امکانات بهداشت و درمان از قبيل پزشک و بيمارستان، فاصله زيادي با کشورهاي با درآمد بالا و حتي در برخي موارد با ميانگين جهاني دارد. اما مورد دوم، شاخص بهره‌مندي است. شاخص‌هايي که ميزان بهره‌مندي از سيستم سلامت را مشخص مي‌کند. به اين معنا که خانوار تا چه حد مي‌تواند از امکانات موجود بهره‌مند شود که با شاخص‌هايي نظير پوشش بيمه، پرداخت از جيب، هزينه‌هاي کمرشکن و مانند آن اندازه‌گيري ‌شود.

يکي از شاخص‌هاي ميزان بهره‌مندي از سيستم سلامت، سهم پرداخت از جيب بيمار است. منظور از پرداخت از جيب، نسبت پرداخت از جيب از کل هزينه‌هاي بهداشتي جاري است. پرداخت از جيب، همان‌طور که از نامش پيداست، يعني آن مقدار هزينه‌هاي درماني که مستقيما از جيب خانوارها پرداخت مي‌شود. بنابه گزارش بانک جهاني، پرداخت از جيب خانوارهاي ايراني براي هزينه‌هاي درماني در سال 1398 حدود35.8 درصد بوده است. طبق آمارهاي سازمان جهاني بهداشت، اين ميزان ايران را در بين 176 کشور، در رتبه 72 قرار مي‌دهد. آن‌طور که در جدول قابل مشاهده است، ايران هفتادومين کشوري است که بيمار بيشترين هزينه را از جيب خود پرداخت مي‌کند و 104 کشور ديگر وضعيت مطلوب‌تري نسبت به کشورمان داشته و بيماران پول کمتري براي بهداشت و درمان از جيب خود پرداخت مي‌کنند. طبق آمارهاي جدول، گرچه پرداختي ايراني‌ها از جيب نزديک به کشورهايي همچون روسيه، چين، مالزي، الجزاير و کره‌جنوبي بوده و همچنين طي سال‌هاي 1393 تا 1400 طرح تحول سلامت به اجرا درآمده، اما همچنان هزينه بهداشت و درمان در سبد هزينه‌اي خانوارهاي ايراني نسبتا بالاست. شاخص ديگر در بخش بهره‌مندي از سيستم سلامت، هزينه‌هاي سلامت منجر به فقر است. اين شاخص به حدي است که خانواده در حالت عادي بالاي خط فقر است، اما پس از پرداخت هزينه‌هاي بهداشتي از جيب به زير خط فقر مي‌رسد. به بيان ديگر فقر ناشي از درمان را تجربه مي‌کند. بررسي‌هاي وزارت رفاه نشان مي‌دهد در سال 1398، ميزان شاخص در سطح کشوري 2.84 درصد، روستايي2.8درصد و شهري2.85 درصد بوده است. به اين معنا که 2.8درصد از جمعيت کشور که در حدود دو ميليون و 380 هزار نفر مي‌شود، به واسطه هزينه‌هاي بهداشت و درمان به زير خط فقر رفته‌اند.

در سال کرونايي خسارت پرداختي بيمه‌ها کم شد!

طبق آمارهاي بيمه مرکزي ايران، شرکت‌هاي بيمه (بدون در نظر گرفتن صندوق‌هاي بازنشستگي و تامين اجتماعي) در سال گذشته 81هزار و 737ميليارد تومان حق بيمه توليد کرده‌اند که 15هزار و 649ميليارد تومان يا معادل 19.2درصد آن مربوط به حق بيمه توليدي از بخش درمان بوده است. همچنين بيمه‌ها در سال گذشته 43هزار و 676ميليارد تومان خسارت پرداخت کرده‌اند که خسارات پرداخت‌شده به بخش درمان 11هزار و 817ميليارد تومان يا معادل 27درصد از کل خسارت پرداختي صنعت بيمه بوده است. طي سال گذشته درمجموع بيمه‌ها معادل 75.5درصد از حق بيمه توليدي در بخش درمان را به‌عنوان خسارت به اين بخش پرداخت کرده‌اند. در سال 1398 نيز که کرونا در ماه پاياني به ايران آمد، از حق بيمه توليدي 59هزار ميليارد توماني صنعت بيمه، 13هزار و 534ميليارد تومان يا معادل 23درصد مربوط به بخش درمان بوده است. همچنين در همان سال صنعت بيمه 33هزار و 253ميليارد تومان خسارت پرداخت کرده بود که سهم بيمه‌هاي درماني 10هزار ميليارد تومان يا معادل 30درصد از کل خسارت پرداختي بوده است. در 4ماهه امسال نيز صنعت بيمه تا پايان تيرماه 31هزار و 726ميليارد تومان حق بيمه توليد کرده که 5هزار و 671ميليارد تومان آن مربوط به بخش درمان بوده است. همچنين خسارت پرداختي بيمه‌ها در اين مدت 14هزار و 783ميليارد تومان بوده که 5هزار و 408ميليارد تومان آن يا معادل36.5درصد مربوط به خسارت پرداختي به بخش درمان بوده است.

لازم به ذکر است در محاسبه نسبت خسارت (حاصل تقسيم خسارت پرداختي به حق‌ بيمه توليدي برحسب درصد) مبالغ خسارت‌هاي معوق، ذخاير حق‌ بيمه، کارمزد شبکه فروش و هزينه‌هاي اداري-عمومي در نظر گرفته نمي‌شود. بررسي آمار عملکرد بازار بيمه از حيث «نسبت خسارت» در 4ماهه ابتدايي امسال نمي‌تواند ارزيابي مطلوبي از آن در دسترس قرار داده و فعاليت واقعي را نشان دهد، چراکه با آمارهاي 4ماهه، دريافت کامل حق بيمه‌هاي مربوط به برخي بيمه‌نامه‌هاي صادره در اين مدت انجام نگرفته و تا پايان سال وصول خواهند شد. اما نکته جالب توجه در آمارهاي عملکرد صنعت بيمه، کاهش سهم بخش درمان از خسارت پرداختي در سال کرونايي 1399 است. طبق آمارهاي بيمه مرکزي، درحالي طي سال 1399 سهم بخش درمان از کل خسارت پرداختي صنعت بيمه 27درصد بوده که اين ميزان در سال 1398 که تنها در ماه آخر سال کرونا در ايران شيوع پيدا کرده، حدود 30درصد بوده است. به‌نظر مي‌رسد اين دوگانگي ماحصل اقدامات عجيبي است که با خروج اغلب عناوين هزينه‌اي از ليست تعهدات بيمه‌اي رخ داده هزينه‌هاي هنگفتي را به بيمه‌شدگان تحميل کرده است.  

4 عامل افزايش هزينه‌هاي درماني در ايران

يکي از فعالان حوزه سلامت در گفت‌وگو با «فرهيختگان» به‌رغم اينکه چندان تمايلي به انتشار نامش نداشت، اما به سوالات ما درخصوص بالا بودن هزينه‌هاي بهداشت و درمان در کشورمان پاسخ داده است. وي چهار دليل براي بالا بدون هزينه‌ها ذکر مي‌کند. به اعتقاد فعال حوزه سلامت؛ اولين مشکل، نبود کتابچه الگوهاي بهينه درماني است. وي معتقد است در کشورمان به دليل نبود چيزي شبيه به دايره‌العمارف درماني که الگوهاي بهينه درمان را براي هر بيماري مشخص کرده باشد، طول درمان بسيار طولاني است و فقدان اين کتابچه درماني موجب تحميل هزينه‌هاي هنگفتي به بيماران مي‌شود. اين پژوهشگر حوزه سلامت؛ معتقد است در بسياري از موارد، بيماراني را مشاهده کرده که پس از مراجعه به متخصصان مختلف، متوجه شده‌اند که راهي که رفته‌اند، اشتباه بوده و بايد از همان روز اول به آخرين متخصص مراجعه مي‌کردند.

وي به تخلفات پزشکي هم اشاره مي‌کند و مي‌گويد با وجود همه تلاش‌ها و زحماتي که پزشکان و کادر درمان ما در همه سال‌ها و به‌ويژه در شرايط کرونايي متحمل شده‌اند، اما متاسفانه اندک پزشکاني هم هستند که به دلايل مختلف ازجمله وجود تعارض منافع، موجب طولاني شدن روند درمان مي‌شوند يا اينکه هزينه‌هاي مازاد به بيمار تحميل مي‌کنند. وي با انتقاد از وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو و سازمان نظام پزشکي، مي‌گويد: «بايد از وزارت بهداشت و درمان و سازمان غذا و دارو اين سوال پرسيده شود که چرا در همه اين سال‌ها يک کتابچه درماني براي معرفي الگوهاي بهينه درمان بيماري‌هاي مختلف تهيه و به زبان ساده در اختيار مردم قرار نگرفته است. در اينجا لازم است مجلس اين موضوع را مورد مطالبه قرار دهد و فعالان اجتماعي نيز به اين موضوع ورود کنند.» وي مي‌گويد اگر تخلفات پزشکي وجود دارد، اين هم نتيجه عملکرد غيرشفاف سازمان نظام پزشکي است.

اين فعال حوزه سلامت در ادامه به طرح تحول سلامت هم اشاره مي‌کند و مي‌گويد در اين طرح، هزينه‌هاي هنگفتي صرف بهداشت و درمان شد اما موضوع مهمي که فراموش شده؛ کنار گذاشتن بخش پيشگيري و اختصاص همه بودجه‌ها به بخش درمان است. وي مي‌گويد مگر مي‌شود ما همه هزينه‌ها را صرف بخش درمان کنيم، از آموزش مردم درخصوص تغذيه، ورزش، کاهش استرس‌ها، فعاليت‌هاي روزمره و... غافل شويم و انتظار معجزه در بخش بهداشت و درمان را داشته باشيم.

مورد بعدي که اين فعال حوزه سلامت از آن به‌عنوان دليل افزايش هزينه‌هاي بهداشت و درمان ياد مي‌کند، عدم تفکيک بيمارستان‌هاي درماني و آموزشي از يکديگر است که موجب شده به واسطه درگير شدن بيماران در روند امور آموزشي و کارورزي و يادگيري دانشجويان دانشگاه‌هاي علوم پزشکي، درصد خطاهاي پزشکي در بيمارستان‌هاي دولتي افزايش يابد. وي مي‌گويد در هيچ کشوري بيمارستان‌هاي درماني و آموزشي به شکلي که در ايران وجود دارد، ادغام نشده و فعاليت اين شکلي ندارند. اين پژوهشگر بخش سلامت معتقد است اولين نتيجه عدم تفکيک امور درماني و آموزشي در بيمارستان‌هاي دولتي، اعتمادزدايي از آنها بوده که در نتيجه آن، بخشي از جامعه حاضر است هزينه‌هاي هنگفتي براي درمان پرداخت کرده و به بخش خصوصي و غيردولتي مراجعه کند. وي اضافه مي‌کند اين اعتمادزدايي درحالي است که يکي از وظايف دولت، ارائه خدمات بهداشتي و درمان مطلوب با حفظ اعتماد به مراکز درماني بخش عمومي(مراکز دولتي) است. مورد بعدي، نبود نظارت بر روند همکاري بيمه‌ها با مراکز درماني است. وي مي‌گويد: «اغلب مردم ماهانه هزينه‌هاي قابل توجهي را صرف پرداخت حق بيمه شرکت‌هاي بيمه مي‌کنند به اين اميد که در زمان بيماري از طريق خدمات بيمه‌اي هزينه‌هاي درماني کمتري را از جيب پرداخت کنند اما به دليل عدم رصد روابط بيمه‌ها و مراکز درماني، مراکز درماني راحت‌ترين مسير را انتخاب کرده و هزينه‌ها را از همان ابتدا از بيمار دريافت کرده و اين بيمار است که بايد براي دريافت هزينه‌ها، به بيمه‌ها مراجعه و اسناد ارسال کند.» اين فعال حوزه سلامت مي‌گويد اگر بر روابط بيمه‌ها و مراکز درماني نظارت شود، با کاهش فرآيندهاي زمان‌بر ارجاع بيمار به بيمه‌ها، هزينه‌هاي درماني خانوارها هم کاهش خواهد يافت.

وي در پايان تاکيد مي‌کند براي کاهش هزينه‌هاي بهداشت و درمان در وهله اول بايد وزارت بهداشت اقدام به تدوين و تهيه يک کتابچه درماني به زبان ساده و قابل استفاده براي همه مردم کند تا با انتخاب الگوهاي بهينه، مسير درمان مشخص و طول درمان کوتاه شود. در اين کتابچه بايد انواع بيماري‌ها با علائم و نشانه‌ها درج شده باشد، شيوه‌هاي متعارف درمان و دارو و مراجعات بيمار مشخص باشد تا بيمار کوتاه‌ترين راه را براي درمان هر بيماري انتخاب کند. نکته دوم اينکه، با قوانين ضدتعارض منافع جلوي همه تعارض منافع‌ها در بخش بهداشت و درمان اعم از واردات دارو و تجهيزات پزشکي، نسخه پيچي و تجويز دارو، فروش دارو و تجهيزات پزشکي، قاچاق دارو و فروش غيرمجاز آن و هر نوع انحصارگرايي در حوزه بهداشت و درمان گرفته شود. در کنار قوانين ضدتعارض منافع، شفافيت نسخه شفابخش اين حوزه است. تفکيک بخش درمان از بخش آموزشي و درگير نشدن روند درمان بيماران با آموزش بيمارستان‌ها، مورد ديگري است که مي‌تواند با کاهش خطاهاي پزشکي در بيمارستان‌هاي دولتي، مراجعات پرهزينه به مراکز خصوصي را کاهش دهد. اهميت يافتن بخش پيشگيري و تدوين دستورالعمل‌هاي مراقبت شخصي و اختصاص بودجه به اين بخش، مورد ديگري است که اين فعال حوزه سلامت مي‌گويد براي کاهش هزينه‌ها، کاهش مراجعات مردم به مراکز درماني و کاهش بيماري‌ها موثر بوده و سلامت جامعه را بيش از پيش تضمين مي‌کند. درنهايت، افزايش نظارت روي روابط بيمه‌ها و مراکز درماني و وادار کردن مراکز درماني و بيمه‌ها در عمل به تعهدات، آخرين موردي است که اين پژوهشگر بخش سلامت در کاهش هزينه‌ها موثر مي‌داند.

به پيج اينستاگرامي «آخرين خبر» بپيونديد
instagram.com/akharinkhabar