هفته نامه سلامت/ کليه ها دو عضو لوبيايي شکل با ميليون ها واحد فيلترکننده بنام نفرون هستند که وظيفه دفع سموم و جذب مواد مغذي و شيميايي لازم براي متابوليسم بدن را برعهده دارند. اگر اين نفرون ها به هر دليلي از جمله بيماري هاي کليه يا بيماري هاي زمينه اي دچار آسيب و تخريب شوند، کليه به سمت نارسايي پيش مي رود. در صورتي که حدود 90 درصد از نفرون ها از بين بروند، فرد در فاز انتهايي نارسايي کليه قرار مي گيرد و نيازمند دياليز مي شود. در اين وضعيت کليه ها قادر به دفع سموم و جذب مواد لازم نيستند و کارکرد تمامي ارگان هاي بدن را تحت تاثير قرار مي دهند. در نهايت نيز براي رهايي از مشکلات دياليز و بهبود کامل، فرد به پيوند کليه نياز پيدا مي کند. اين مقاله به مهم ترين عوامل، علائم و ر اه هاي تشخيص و درمان نارسايي کليوي مي پردازد. نارسايي کليوي به حالتي گفته مي شود که در آن هر دو کليه سالم، کارکرد خود را از دست بدهند، اما اگر فقط يک کليه دچار اختلال کارکرد شود، کليه ديگر قادر به جبران وظايف آن خواهدبود. همان طور که بسياري از افراد به دليل فرايند اهدا يا بيماري هاي مثل تومور، سنگ يا عفونت يکي از کليه هاي سالم خود را از دست مي دهند و بدون هيچ مشکلي قادر به زندگي کردن هستند. در اين وضعيت، کليه سالم خود را با شرايط وفق مي دهد، به تدريج بزرگ تر مي شود و کل وظيفه فيلتر خون را بر عهده مي گيرد. عوامل دخيل در نارسايي کليه بيماري هاي بسياري وجود دارند که باعث از دست رفتن کليه ها و نارسايي کليوي مي شوند؛ از جمله: بيماري قند: ديابت کنترل نشده و بالا بودن قند به طور مداوم باعث آسيب به نفرون هاي کليه و از دست رفتن کارکرد آنها مي شود. بيماري هاي عروق و تنگي رگ هاي کليه: اين بيماري ها با اختلال در خونرساني به کليه ها باعث نارسايي کليوي مي شوند. عفونت هاي شديد: عفونت هايي که وارد خون مي شوند با تاثير بر کليه ها مي توانند منجر به نارسايي حاد آنها شوند، اما اگر عفونت فقط در يکي از کليه ها ايجاد شده باشد، باعث نارسايي کليوي نمي شود زيرا کليه ديگر به فعاليت خود ادامه مي دهد. بيماري هاي خودايمني: سيستم ايمني وظيفه دارد از بدن در برابر عوامل بيماري زاي خارجي و داخلي مثل سرطان ها دفاع کند، اما اين سيستم در بيماري هاي خودايمني، عليه بدن شروع به فعاليت مي کند و به بافت هاي سالم آسيب مي رساند. اين بيماري ها انواع مختلفي دارند و بخش هاي متفاوتي از بدن را تحت تاثير قرار مي دهند. براي مثال بيماري لوپوس مي تواند باعث ضعف و بي حالي کلي بدن و درگيري مفاصل، ريه، قلب، کليه، پوست و... شود. بيماري هاي مادرزادي: بعضي از بيماري هاي مادرزادي مي توانند بافت کليه را از دوران جنيني تحت تاثير قرار دهند. اين بيماران در صورت زنده ماندن مي توانند در سنين بالاتر داوطلب جراحي پيوند شوند. بيماري هاي کيستيک کليه: کليه ها در حالت طبيعي ممکن است چند کيست داشته باشند، اما با افزايش تعداد اين کيست ها، بافت کليه و نفرون ها از کيست پوشيده مي شوند و کارکرد کليه کاهش مي يابد. در اين وضعيت بيمار براي دياليز و جراحي پيوند داوطلب مي شود. فشار خون: فشار خون بالا يکي از عواملي است که خونرساني را در کليه ها دچار اختلال مي کند. در اين وضعيت خون با فشار مناسب به کليه ها و واحدهاي فيلترکننده نمي رسد و باعث تخريب نفرون ها مي شود. با افزايش تعداد نفرون هاي تخريب شده نيز فرد به سمت نارسايي کليه پيش مي رود. درگيري کليه در بيماري لوپوس در صورتي که لوپوس کليه ها را درگير کند، نفرون هاي کليه از بين مي روند. اين حالت که تحت عنوان نفريت لوپوسي شناخته مي شود، يکي از دلايل نارسايي کليه است. بيماري هاي خودايمني توسط متخصصان روماتولوژي تحت درمان و کنترل قرار مي گيرند. اگر اين متخصصان متوجه شوند فرد به سمت نارسايي کليه پيش مي رود بايد هر 3 ماه يکبار خون و ادرار او را از لحاظ دفع پروتيين و کراتينين بررسي کنند. دفع پروتيين در ادرار نشانه اختلال در عملکرد واحدهاي فيلترکننده کليه است. اگر ميزان پروتيين دفع شده از يک حدي بالاتر برود، بيمار بايد به متخصص فنرولوژي يا داخلي کليه مراجعه کند. در اين وضعيت تا حد ممکن از دارو استفاده مي شود، اما اگر نمونه برداري از کليه نشان دهنده نفريت لوپوسي با التهاب کليه بر اثر لوپوس باشد، فرد داوطلب دياليز مي شود. در نهايت نيز با پيدا شدن کليه مناسب، داوطلب جراحي پيوند خواهد.

علائم باليني نارسايي کليه در نارسايي حاد کليه، ميزان سموم بدن مثل کراتينين ظرف مدت کوتاهي در خون بالا مي رود و به دنبال آن سطح اوره افزايش پيدا مي کند. در نتيجه فرد دچار تورم در اندام ها مي شود. البته تورم در نارسايي مزمن کليه شايع تر است زيرا اين نوع نارسايي به تدريج اتفاق يمي افتد. از ديگر علائم نارسايي حاد کليه مي توان به بي اشتهايي، تهوع، استفراغ و کاهش هوشياري اشاره کرد. علائم نارسايي مزمن کليه نيز مشابه نارسايي حاد است اما از آنجايي که آسيب در اين نوع نارسايي به تدريج اتفاق مي افتد، بدن خود را با شرايط وفق مي دهد و علائم را ديرتر نشان مي دهد. به همين دليل ممکن است فرد علائم بي اشتهايي، تهوع و استفراغ را خيلي تجربه نکند. در نارسايي مزمن فرد بيشتر متوجه تورم در اندام هاي فوقاني يا تحتاني، پلک هاي پاييني و... مي شود. البته بايد توجه داشت تورم در اندام ها مي تواند دلايل مختلفي از جمله مشکلات قلبي، تيروييد و... داشته باشد، بنابراين نمي توان آن را هميشه به مشکلات کليوي ربط داد. دفع پروتيين در ادرار يا بالا رفتن کراتينين در خون از ديگر علائم نارسايي کليوي هستند. ممنوعيت پيوند کليه براي افراد خاص جراحي پيوند کليه براي گروهي از افراد ممنوعيت دارد. افراد مبتلا به سرطان منتشر در کل بدن عفونت وسيع و فعال و بيماري هاي زمينه اي قلب و کبد جزو اين بيماران هستند. درواقع، بدن فرد بايد توانايي تحمل اين جراحي بزرگ را داشته باشد و از طرف ديگر با مصرف داروهاي سرکوب کننده سيستم ايمني دچار مشکل نشود. از آنجايي که کليه اهدايي يک جسم خارجي براي بدن محسوب مي شود، سيستم ايمني سعي کند آن را از بدن دفع کند، بنابراين لازم است اين بيماران پس از جراحي پيوند براي هميشه از داروهاي سرکوب کننده سيستم ايمني استفاده کنند. حال اگر فرد د چار بيماري سرطان، عفونت و... باشد، با مصرف داروهاي سرکوبگر ايمني دچار پيشرفت اين بيماري ها مي شود. بنابراين داوطلب مناسبي براي عمل پيوند نيست. مبتلايان به بيماري ايدز نمي توانند تحت عمل جراحي پيوند قرار بگيرند. اين افراد خود دچار ضعف سيستم ايمني هستند و از داروهاي تقويت ايمني استفاده مي کنند، بنابراين نمي توان براي آنها از داروهاي سرکوبگر ايمني استفاده کرد. شرايط لازم براي گيرندگان کليه افرادي که داوطلب جراحي پيوند کليه مي شوند بايد از لحاظ سلامت ساير ارگان هاي بدن در وضعيت مناسبي قرار داشته باشند. بعضي ها معتقد هستند افراد مسن نبايد اين جراحي را انجام دهند، اما برخي منابع اين عمل را در هر سني مجاز اعلام کرده اند، البته به شرطي که بدن بيمار سالم و قادر به تحمل عمل باشد. افراد گيرنده کليه بايد از لحاظ وجود بيماري سرطان در کل بدن بررسي شوند تا با تجويز داروهاي سرکوبگر ايمني دچار رشد بيماري نشوند. براي مثال خانم ها قبل از عمل پيوند حتما بايد از لحاظ سلامت گردن رحم يا سرويکس و پستان ها بررسي شوند. علاوه بر اينها، گروه خوني و فاکتورها و آنتي ژن هاي خون بايد مشخص شود تا بتوان از قرابت يا سازگاري با فرد دهنده اطمينان حاصل کرد. شرايط لازم براي اهداکنندگان کليه فردي که قصد اهداي کليه دارد نبايد دچار بيماري هاي زمينه اي مثل ديابت، فشار خون بالا، سنگ کليه، بيماري هاي خودايمني، قلبي و کبدي باشد زيرا ممکن است در آينده به کليه خود نياز پيدا کند. حتي اگر کليه او در زمان حال سالم باشد نبايد آن را اهدا کند، اما اگر فرد کاملا سالم باشد و داوطلب اهداي کليه شود بايد حتما قبل از عمل از عروق کليه آنژيوگرافي يا سي تي آنژيوگرافي انجام دهد تا مشخص شود کليه کدام سمت از لحاظ آناتومي براي اهدا و پيوند مناسب تر است. دريافت کليه از فرد زنده يا بيمار مرگ مغزي کليه اهدايي در دو حالت براي فرد گيرنده فراهم مي شود؛ از فرد زنده يا فردي که به هر دليلي دچار مرگ مغزي شده است. مشخصات خوني افرادي که داوطلب جراحي پيوند هستند توسط انجمن پيوند کليه در فهرست پيوند قرار داده مي شود. سپس با فراهم شدن کليه اهدايي، شرايط خوني آن با تمام افراد داوطلب در فهرست انتظار سنجيده مي شود. در کشورهايي مثل آمريکا گاهي حتي 2 سال مي کشد تا کليه مناسب براي بيمار پيدا شود زيرا کليه هاي اهدايي اغلب از طرف افراد خانواده يا افراد با مگر مغزي اهدا مي شوند، اما خوشبختانه صف انتظار در ايران کوتاه تر است زيرا تعداد افراد اهداکننده زنده بيشتر است. مراحل جراحي پيوند کليه با تقسيم بندي تنه به 3 قسمت سينه، شکم و لگن مي توان گفت کليه ها در قسمت انتهايي و پايين شکم (به سمت پشت) قرار گرفته اند. در جراحي پيوند کليه معمولا کليه خود فرد از بدن خارج نمي شود، بلکه کليه اهدايي به آن پيوند زده مي شود، مگر اينکه کليه نارسا، پلي کيستيک و اندازه آن بزرگ شده باشد. درواقع، اگر کليه افزايش اندازه پيدا کرده و باعث ايجاد فشار داخل لگن شده باشد، جاي زيادي براي کليه اهدايي باقي نمي گذارد و بايد از بدن خارج شود. در هر صورت، کليه اهدايي معمولا داخل شکم و در قسمت قدامي آن قرار داده مي شود. برش اين جراحي معمولا به صورت مايل در سمت راست شکم ايجاد مي شود. فرد پس از جراحي تا 2 روز تحت مراقبت هاي ويژه در بخش پيوند باقي مي ماند. سپس با توجه به نظر جراح و سير بهبود ممکن است 1 تا 2 هفته در اتاق ايزوله بخش پيوند نگهداري شود. مصرف داروهاي سرکوب کننده ايمني بايد بعد از عمل آغاز شود زيرا سيستم ايمني بدن در همان ساعت هاي اوليه پس از پيوند نسبت به پس زدن کليه دريافتي اقدام مي کند. اين داروها با پايين آوردن سطح ايمني بدن باعث مي شوند کليه به عنوان يکي از اعضاي بدن پذيرفته شود. مصرف داروهاي سرکوبگر ايمني بايد براي هميشه ادامه يابد، فقط ممکن است طي زمان از ميزان دوز آنها کاسته شود. مراقبت هاي پس از عمل پس از جراحي پيوند، فرد بايد تحت نظر متخصص تغذيه قرار بگيرد و مصرف گوشت قرمز و نمک را کاهش دهد. همچنين بايد 6 تا 7 هفته بعد از عمل از بلند کردن اشياي سنگين تر از 5 کيلوگرم خودداري کند تا زخم ديواره شکم بهبود يابد. ورزش نيز طي اين مدت فقط بايد در حد پياده روي باشد. ضربه به شکم، ورزش هاي شديد و بلند کردن اشياي سنگين در دوران نقاهت همگي فرد را در معرض خطر پارگي ديواره شکم قرار مي دهند. فعاليت هاي طبيعي و زندگي عادي را مي توان از 2 ماه بعد از عمل آغاز کرد.

پس زدن کليه پيوندي کليه پيوندي در بعضي موارد طي روزهاي اول توسط بدن پس زده مي شود. در اين وضعيت، سيستم ايمني با ترشح مواد خاص باعث ايجاد تب مي شود. علاوه بر تب، فرد ممکن است دچار ورم کلي بدن شود که به علت عدم کارکرد کليه و تجمع سموم در خون ايجاد مي شود. يکي ديگر از نشانه هاي پس زدن کليه، نکروز يا گانگرن بافت کليه و درد شديد است. با بررسي فاکتورهاي خون مثل کراتينين و اوره نيز مي توان به پس زدن کليه پي برد. درواقع، بالا رفتن ناگهاني اين فاکتورها مي تواند نشان دهنده پس زدن کليه باشد. افزايش ناگهاني وزن در روزهاي بعد از عمل از ديگر نشانه هاي دفع کليه اهدايي است که به علت تجمع مايعات در بدن ايجاد مي شود. اگر پس زدن کليه در مراحل اوليه باشد شايد بتوان با تغيير دارو آن را متوقف کرد. در غير اين صورت فرد بايد کليه اهدايي را از بدن خارج کند و تا پيدا شدن کليه جديد تحت درمان با دياليز قرار بگيرد. گاهي اوقات نيز پس زدن کليه به تدريج و در ماه ها يا سال هاي آينده اتفاق مي افتد. در اين شرايط، ميزان اوره و کراتينين به تدريج بالا مي رود و مزمن مي شود. همچنين فرد آرام آرام دچار تورم مي شود. اين بيماران نيز ممکن است داوطلب دياليز شوند و مجدد در فهرست پيوند قرار بگيرند. پيوند کليه، لوپوس را خاموش نگه مي دارد از آنجايي که درمان بيماري هاي خودايمني مثل لوپوس با استفاده از داروهاي سرکوبگر سيستم ايمني اينجام مي شود، اين بيماري ها پس از جراحي پيوند کليه تا مدت ها خاموش باقي مي مانند زيرا براي جلوگيري از دفع کليه پيوندي از مقادير بالاي داروهاي سرکوب کننده ايمني استفاده مي شود، اما بايد به خاطر داشت بيماري لوپوس به غير از کليه مي تواند ساير ارگان ها بدن را نيز درگير کند. اختلال در اين ارگان ها نيز خود ممکن است منجر به اختلال در کارکرد کليه پيوندي شود. براي مثال اگر لوپوس بر کارکرد قلب تاثير گذاشته باشد با اختلال در خونرساني به کليه پيوندي مي تواند سلامت آن را در معرض خطر قرار دهد يا براي مثال اگر دستگاه تنفس بيمار به دنبال لوپوس دچار درگيري شده باشد، با اختلال در اکسيژن رساني به بافت ها مي تواند کليه پيوندي را دچار مشکل کند. علاوه بر اينها، افرادي که کليه پيوندي دريافت مي کنند حتما بايد به طور مرتب از لحاظ رشد بيماري هاي سرطاني در ارگان هاي مختلف بررسي شوند. تمامي اين عوامل مي توانند کليه پيوندي و حيات بيمار را در معرض خطر قرار دهند، بنابراين افراد بايد پس از پيوند کليه هميشه تحت نظر پزشک باشند تا به محض وقوع اولين علائم نسبت به رفع آن اقدام کنند. پيشگيري از نارسايي کليه افراد مبتلا به لوپوس براي پيشگيري از نارسايي کليه بايد تحت نظارت دقيق و منظم پزشک قرار داشته باشند تا در صورت بروز علائم درگيري، کليه را تحت درمان حمايتي قرار دهند. مصرف منظم داروهاي لوپوس و انجام به موقع آزمايش هاي دوره اي به پيشگيري از اختلالات کليه در اين بيماران کمک مي کند. افراد مبتلا به ديابت نيز براي اين منظور بايد هميشه قند خون را در محدوده طبيعي نگه دارند و داروهاي خود را به طور مرتب استفاده کنند. در اين صورت درگيري کليه را مي توانند به تعويق بيندازند يا به طور کلي از بروز آن جلوگيري کنند. مبتلايان به فشار خون بالا نيز بايد هميشه فشار خون را تحت کنترل داشته باشند.

*دکتر ناهيد حمزه اي اصفهاني، جراح کليه و مجاري ادراري ما را در کانال «آخرين خبر» دنبال کنيد